十六、失眠（阴虚火亢）

基本情况

郑某，女，35岁，山东人。

主诉

难入睡6年，加重半月。

病史

患者平素性情急躁，爱吃辛辣酸及冷冻食品。平时冬天怕冷，夏天怕热。眼睛常常肿胀不适。从2008年开始出现失眠，心情烦躁，人虽然很困，但是睡不着，即使入睡也是多梦，易惊醒，或时有梦魇难以醒来。疲劳及心情不好时失眠症状加重。近半月来，患者失眠较以前加重，并且醒后疲累，头昏沉，眼睛难睁开，醒后腰痛。常常凌晨3点左右无故自动醒。遂于2014年8月13日来任之堂就诊。

现症

烦躁，夜难入睡，醒后疲累，纳差，时有胃胀痛、反酸水，口干，多饮，大便正常，小便频，夜尿多。

舌象

舌边尖多红点，舌质淡，苔黄腻。

脉象

双手脉上越，左关脉郁弦滑，双尺脉沉细。脉整体弦亢，但脉气疲弱以右脉明显，右尺脉明显弱。

处方

黄连5克 香附20克 王不留行30克 肉桂5克（后下） 黄芩15克 白芍20克 阿胶珠30克（烊化）鸡子黄3枚 5剂

分析

此案病机当为肾精不足，心火亢盛，心肾不交，肝郁化火。

双寸上越弦亢，双尺脉沉细，提示肾中阴精不足，阴不涵阳，气血亢越于上；左关脉郁滑，脉整体弦亢，提示肝郁化火，肝气横逆；脉弦亢上越而右尺脉疲弱明显，说明火亢于上而不足于下，为心肾不交的表现。患者平素爱吃辛辣，则气血容易走窜上越；爱吃冷冻食品则伤阳败胃。性情急躁者，肝气多盛。气血亢越于上则夏天怕热，不足于下则冬天怕冷；阴血亏少，双目不濡，故常常眼胀不适；火亢于上，故心烦躁，口干多饮；气血上逆，到夜晚阳气仍亢奋不已，不能跟随自然气化规律而下潜故而难于入眠；肝胆火盛扰心，故多梦易醒；肝木气亢，脾土受克，故见纳差，时有胃胀痛，反酸水；夜晚本该心火下潜，温化肾水，肾水蒸化后成为清阳之气由肝经输布，循冲脉上升濡养心脑，今患者心肾不交，以致清阳生化不足，故醒后觉疲累，出现头昏沉等不适；凌晨3点为丑时肝经主令，今肝气郁结，不能行肝气输布清阳之职，故常常在凌晨3点自动醒来。

方中以交泰丸（黄连、肉桂）上清心火，下暖丹田，交平心肾。最适合于失眠而见左寸脉亢越右尺脉不足的患者；以黄连阿胶汤养阴精平亢火。黄连阿胶汤由黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄组成，出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”为治疗阴虚火旺，烦躁不得眠的代表方。香附、王不留行疏肝行气。其中香附茎叶色青，通于肝之色。茎枝三棱形，节发三枝，花开三簇，得肝之数（三在后天八卦中属震，属肝）最厚。王不留行者，其名意为“虽有王命不能留其行”，俗有“穿山甲，王不留，妇人服了乳长流”之语，可见其性行而不住，故乳停者能令其出，血停者能令其行，难产者能令胎下，甚至木刺留于肉内亦能令其出。可见其气化与郁滞最不能相容。因此，香附、王不留行两者同用，最能疏导肝气，宜于肝郁邪留各证，老师见左关脉郁滞严重者多用之。

8月17日电话随访，患者诉吃药后能入睡了，口干也减轻了，睡起疲累感、头昏沉感及腰痛均减轻，仍多梦，凌晨自醒。

评注

或问，本病例气血上逆，上盛下虚，为何不用黄连温胆汤加减治疗？

因为患者心烦躁、舌红，脉弦亢，为心火亢盛的表现，心火亢而不息，不停抽调气血上行，则肾精不断地被消耗。双尺脉细为肾精不足的表现，肾精不足，一则封藏无力，眼看着气血上逆也没办法，二则肾精不足，不能上济心火，则心火亦难平。心火亢越不平，则肾精不断地被消耗，从而形成恶性循环。故而本案虽然有脉上越，胃胀痛，反酸水等气机上逆的表现，但以心肾不能交平为主要矛盾。黄连温胆汤虽然能平火降逆，但不能补益肾精，虽能灭实火，但不能壮水之主，故不能平阴火。因此，此案选用黄连阿胶汤而不用黄连温胆汤。

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